QUESTIONNAIRE CLAUDERER HOMME À IMPRIMER
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Pour recevoir un Diagnostic Clauderer Approfondi, merci > d''imprimer ce questionnaire et de le renvoyer à l'adresse suivante : Centre Clauderer, 346 rue Saint-Honoré 75001 Paris. Joindre un chèque de 20€ (prix spécial web), à l'ordre du Centre Clauderer, ainsi que quelques cheveux. Vous pouvez également régler par > carte bancaire.

Un problème pour imprimer ce questionnaire ? Envoyez-nous un email à info@clauderer.com ou téléphonez-nous au 01 42 61 28 01. Nous vous le ferons aussitôt parvenir par la poste.

A NOTER : Ce questionnaire peut vous paraître long, mais vous ne regretterez pas votre effort. Le diagnostic que vous allez
recevoir n'est pas un document passe-partout. C'est un bilan de santé complet de vos cheveux, que vous n'obtiendrez nulle part ailleurs. Selon un test réalisé cet automne, 92% des personnes sondées ont dit être surprises par la pertinence de l'expertise.

1. Nature de vos cheveux

2. Vos shampooings

Au bout de combien de jours vos cheveux graissent-ils ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Votre cuir chevelu

4. Santé

5. Stress

Vous avez déjà répondu à 6 questions sur un total de 12 ! Merci de continuer jusqu'au bout.

7. Densité de votre chevelure

Ne vous inquiétez pas, si vous ne savez pas répondre avec précision à certaines des questions sur la densité de votre chevelure. L'analyse de vos cheveux compensera vos approximations possibles.

Cochez le (ou les) croquis correspondant(s) le mieux à l'état de vos cheveux,au besoin n'hésitez pas à les modifier

Si oui, comment pourriez-vous qualifier la chute que vous constatez :

Si oui, quelles raisons, à votre avis, peuvent favoriser cette chute :

Si vous n'avez pas de raisons précises, nous les trouverons sans doute à l'analyse de vos cheveux.

9. Hérédité

10. Traitement anti-chute

11. Les problèmes qui vous gênent le plus

12. Deux tests* : mobilité et souplesse du cuir chevelu

1 - Posez vos doigts légèrement écartés, sur votre tête, la pulpe des doigts bien à plat (sous les cheveux, à même la peau). Appuyez fortement et essayez de faire bouger votre cuir chevelu le long du crâne, sans que vos doigts ne glissent. La peau de votre cuir chevelu bouge-t-elle facilement ? Difficilement ? Est-elle presque impossible à bouger ?
2 - Pincez votre peau, en la saisissant fermement entre le pouce et l'index et en plaçant d'abord vos doigts sur le front, là où la peau est souple, puis sur le dessus de la tête, là où elle l'est moins. Au besoin, revenez au front, comme zone de référence. Votre cuir chevelu est-il souple ? Difficile à pincer ? Impossible à pincer ?

*Ces tests vont fournir des indications sur la circulation sanguine au niveau de votre cuir chevelu.

Pour nous envoyer quelques cheveux

• C'est très simple : juste avant le shampooing ou lors d'un coiffage, passez la main dans vos cheveux, des racines vers les pointes. Répétez ce geste plusieurs fois, de façon à recueillir quelques cheveux à trois endroits différents : le dessus de la tête, les côtés, la nuque. Placer les cheveux récoltés dans les cadres ci-dessous et les fixer à l'aide d'un scotch. Attention ! Ne pas envoyer de cheveux coupés, car nous analysons les racines.

• Recueillir également tous les cheveux qui seront tombés, lors d'un shampooing. Récupérez-les en vrac, sans les scotcher, et glissez-les dans une enveloppe que vous joindrez à votre envoi.

Les cheveux de ces différentes zones vont permettre d'analyser en laboratoire l'origine de leur affinement éventuel.

Vos coordonnées

• Nom (en majuscule)

• Prénom (en majuscule)

• Adresse (en majuscules)

• Téléphone (souhaité)

• E-mail (souhaité)

Vos observations

À renvoyer à : Centre Clauderer, 346, rue Saint-Honoré 75001 Paris - Tél : 01 42 61 28 01
Nous vous remercions pour les renseignements que vous avez bien voulu nous fournir. Vous recevrez le compte-rendu de votre Diagnostic Clauderer Approfondi, d'ici 15 jours maximum.