Questionnaire Clauderer - Diagnostic Cheveux Femme

QUESTIONNAIRE CLAUDERER FEMME À IMPRIMER
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Pour recevoir un Diagnostic Clauderer Approfondi, merci d'imprimer ce questionnaire et de le renvoyer à l'adresse suivante : Centre Clauderer, 346 rue Saint-Honoré 75001 Paris. Joindre un chèque de 20€ (prix spécial web), à l'ordre du Centre Clauderer, ainsi que quelques cheveux. Vous pouvez également régler par carte bancaire.

Un problème pour imprimer ce questionnaire ? Envoyez-nous un email à info@clauderer.com ou téléphonez-nous au 01 42 61 28 01. Nous vous le ferons aussitôt parvenir par la poste.

A NOTER : Ce questionnaire peut vous paraître long, mais vous ne regretterez pas votre effort. Le diagnostic que vous allez
recevoir n'est pas un document passe-partout. C'est un bilan de santé complet de vos cheveux, que vous n'obtiendrez nulle part ailleurs. Selon un test réalisé cet automne, 92% des personnes sondées ont dit être surprises par la pertinence de l'expertise.

1. Nature de vos cheveux

naturels

permanentés

colorés

"mèches"

défrisés

2. Vos shampooings

1 fois par semaine ou moins	3 fois par semaine
2 fois par semaine	plus de 3 fois par semaine

Au bout de combien de jours vos cheveux graissent-ils ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Votre cuir chevelu

Avez-vous des pellicules ?	oui	non
Restent-elles sur le cuir chevelu ?	oui	non
Utilisez-vous un shampooing antipelliculaire ?	oui	non
Avez-vous déjà eu une maladie type dermite séborrhéique, eczéma ou posriasis ?	oui	non
Avez-vous des démangeaisons ?	oui	non
Votre cuir chevelu transpire-t-il lors d'un effort ?	oui	non

4. Santé

Suivez-vous un traitement médical ? Si oui, quel(s) médicament(s) précis (au besoin lire le nom sur la boite) ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Depuis combien de temps environ ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nous posons ces questions, car certains traitements ont un effet négatif sur les cheveux	oui	non
Avez-vous récemment subi une opération chirurgicale lourde ?	oui	non
Suivez-vous un régime amaigrissant sévère ? Si oui, depuis combien de temps environ ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	oui	non

5. Gynécologie

Prenez-vous un contraceptif hormonal ou des hormones de substitution ? Si oui, quelle marque?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *Question importante, car les cheveux vivent sous dépendance hormonale !*	oui	non
Portez-vous un stérilet ? (merci de préciser si celui-ci est hormonal)	oui	non
Vos règles sont-elles très abondantes ?	oui	non
Vos règles sont-elles irrégulières ?	oui	non
Avez-vous des enfants de moins de 1 an ?	oui	non
Combien de grossesses ou fausses couches ?	. . . . . .	. . . . . .

6. Stress

Pensez-vous être sujette au stress ?
Si oui : Par périodes ? De façon continue ?

oui

non

Vous avez déjà répondu à 6 questions sur un total de 12 ! Merci de continuer jusqu'au bout.

7. Densité de votre chevelure

Sur l’ensemble de la tête :	épaisse	moyenne	faible	clairsemée
Sur le dessus de la tête :	épaisse	moyenne	faible	clairsemée
Vers l'arrière (tonsure) :	épaisse	moyenne	faible	clairsemée
Sur les côtés :	épaisse	moyenne	faible	clairsemée
Sur la zone frontale :	épaisse	moyenne	faible	clairsemée

Ne vous inquiétez pas, si vous ne savez pas répondre avec précision à certaines des questions sur la densité de votre chevelure. L'analyse de vos cheveux compensera vos approximations possibles.

Cochez le (ou les) croquis correspondant(s) le mieux à l'état de vos cheveux,au besoin n'hésitez pas à les modifier

DESSUS

dessus 1

dessus 2

dessus 3

dessus 4

ARRIÈRE

CÔTÉS

côtés 1

côtés 2

DEVANT

devant 1

devant 2

devant 3

8. Chute des cheveux

Vos cheveux tombent-ils trop en ce moment ?
Si oui, depuis combien de temps environ ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

oui

non

Si oui, comment pourriez-vous qualifier la chute que vous constatez :

Intensité >	faible	moyenne	forte
Fréquence >	continue	par à-coups	aux entrées de saisons

Si oui, quelles raisons, à votre avis, peuvent favoriser cette chute :

soucis personnels
soucis professionnels
hérédité

choc psychologique
maladie (à préciser)
traitement médical

Si vous n'avez pas de raisons précises, nous les trouverons sans doute à l'analyse de vos cheveux.
Autres Raisons (telles que accouchement, fausse couche, IVG, ménopause, carence...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9. Hérédité

Les femmes ont-elles tendance à perdre leurs cheveux ?	oui	non
Les hommes ont-ils tendance à perdre leurs cheveux ?	oui	non

10. Traitement anti-chute

Avez-vous déjà appliqué du Minoxidil (traitement antichute souvent prescrit) ? Si oui, quand et pendant combien de temps ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	oui	non
En appliquez-vous en ce moment ? Si oui, depuis combien de temps environ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A quelle fréquence ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	oui	non
Un autre traitement antichute ? Si oui, lequel ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Depuis combien de temps environ ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	oui	non

11. Les problèmes qui vous gênent le plus

Les cheveux tombent trop		Ils sont poreux
Ils s'affinent		Ils sont secs
Ils sont moins nombreux		Ils sont cassants
Ils sont gras près de la racine		Ils sont fourchus
Gras sur toute la longueur		Ils se coiffent difficilement
Ils sont ternes		Ils se démêlent difficilement
Ils sont mous		Les pellicules
Ils sont électriques		Les démangeaisons

**12. Deux tests* : mobilité et souplesse du cuir chevelu**

1 - Posez vos doigts légèrement écartés, sur votre tête, la pulpe des doigts bien à plat (sous les cheveux, à même la peau). Appuyez fortement et essayez de faire bouger votre cuir chevelu le long du crâne, sans que vos doigts ne glissent. La peau de votre cuir chevelu bouge-t-elle facilement ? Difficilement ? Est-elle presque impossible à bouger ?
2 - Pincez votre peau, en la saisissant fermement entre le pouce et l'index et en plaçant d'abord vos doigts sur le front, là où la peau est souple, puis sur le dessus de la tête, là où elle l'est moins. Au besoin, revenez au front, comme zone de référence. Votre cuir chevelu est-il souple ? Difficile à pincer ? Impossible à pincer ?

*Ces tests vont fournir des indications sur la circulation sanguine au niveau de votre cuir chevelu.

Pour nous envoyer quelques cheveux

• C'est très simple : juste avant le shampooing ou lors d'un coiffage, passez la main dans vos cheveux, des racines vers les pointes. Répétez ce geste plusieurs fois, de façon à recueillir quelques cheveux à trois endroits différents : le dessus de la tête, les côtés, la nuque. Placer les cheveux récoltés dans les cadres ci-dessous et les fixer à l'aide d'un scotch. Attention ! Ne pas envoyer de cheveux coupés, car nous analysons les racines.

• Recueillir également tous les cheveux qui seront tombés, lors du shampooing. Récupérez-les en vrac, sans les scotcher, et glissez-les dans une enveloppe que vous joindrez à votre envoi.

Quelques cheveux du dessus de la tête

des côtés

de la nuque

Les cheveux de ces différentes zones vont permettre d'analyser en laboratoire l'origine de leur affinement éventuel.

Vos coordonnées

• Madame • Mademoiselle

• Nom et Prénom (en majuscule)

• Adresse (en majuscules)

• Téléphone (souhaité)

• E-mail (souhaité)

Votre âge Votre taille Votre poids

Vos observations

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À renvoyer à : Centre Clauderer, 346, rue Saint-Honoré 75001 Paris - Tél : 01 42 61 28 01
Nous vous remercions pour les renseignements que vous avez bien voulu nous fournir. Vous recevrez le compte-rendu de votre Diagnostic Clauderer Approfondi, dans 15 jours maximum.

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