Civilité

Madame
Monsieur

Prénom

Nom

Téléphone

Email

Age

Taille (cm)

Poids (kg)

Adresse

Code postal

Ville

Pays

Vos cheveux tombent-ils trop en ce moment ?

Oui
Non

Intensité de votre chute de cheveux :

Faible
Forte

Rythme de votre chute de cheveux :

Par à-coups
Continu

Autre chose à nous dire ?

Densité

Densité de ma chevelure en détail :

Sur toute la tête

Sur le dessus

À l'arrière (tonsure)

Sur les tempes

Sur la zone frontale

Nature de vos cheveux

Naturels
Colorés
Défrisés
Crépus

Avez-vous déjà fait des petites nattes ? des rajouts ? des tissages ?

Oui
Non

Notez-vous un recul des cheveux attribuable à ces coiffures ?

Oui
Non

Vous portez une perruque :

Jamais
Parfois
Souvent

Avez vous des pellicules ?

Oui
Non

Avez vous des démangeaisons ?

Oui
Non

Souffrez-vous d'une maladie du cuir chevelu, type eczéma, dermite ou psoriasis ?

Oui
Non

Appliquez-vous du Minoxidil ?

Oui
Non

À quelle fréquence ?

Tous les jours
2 ou 3 fois par semaine
1 fois par semaine
Moins souvent

Suivez-vous un traitement médical ?

Oui
Non

Un autre problème de santé ?

Pensez-vous être sujet(te) au stress ?

Oui
Non

J'accepte que le Centre Clauderer conserve mes données le temps nécessaire au traitement de mon dossier, conformément au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD).

Oui
Non

Étape 1 : Je réponds au questionnaire

Etat civil

Mes problèmes de cheveux

Densité

Mes cheveux

Mon cuir chevelu

Shampooing

Ma santé

Gynécologie

Validation